家住上海南匯區(qū)的盛女士,怎么也想不到自己在"30年前曾做過絕育手術(shù)"竟然成了保險(xiǎn)公司拒賠的理由。盡管她事后再向保險(xiǎn)公司提供了醫(yī)生誤把"絕育手術(shù)",錯(cuò)聽成"腎炎手術(shù)"的更正材料,可仍然被保險(xiǎn)公司拒絕理賠,由此引發(fā)了一場訴訟。
2002年12月9日,盛女士的丈夫與某保險(xiǎn)公司簽訂終身壽險(xiǎn)合同,附加住院醫(yī)療、意外傷害和意外傷害醫(yī)療短期險(xiǎn)。合同約定,投保人、被保險(xiǎn)人及被保險(xiǎn)人生存受益人均為丈夫,被保險(xiǎn)人、身故受益人為盛女士等內(nèi)容。主險(xiǎn)保險(xiǎn)期限為終身,繳費(fèi)年限10年,保險(xiǎn)金額1.2萬元。年繳保險(xiǎn)費(fèi)共計(jì)2346.80元。投保前,在投保書"健康告知"既往病史的"詢問事項(xiàng)"各欄中,盛女士及丈夫均作了"否"的回答。盛女士還在保險(xiǎn)公司指定醫(yī)院進(jìn)行了體檢,體格檢查表"有腹部手術(shù)痕"的原因及經(jīng)過中,記載了"絕育術(shù)后30年",并由保險(xiǎn)公司體檢專員簽名。2003年,盛女士支付了續(xù)期保費(fèi)。
2004年5月15日,盛女士因骨折在市六醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。該醫(yī)院病史記載:"患者于今日(5月20日)下午7時(shí)血尿……請腎內(nèi)科及泌尿科外科會診,會診結(jié)果見會診記錄",當(dāng)日會診記錄記載:"患者30年前有‘腎炎’史,一直服中藥治療……"。2004年6月6日,盛女士病愈出院,依據(jù)保險(xiǎn)合同約定,她可獲出險(xiǎn)理賠5000元意外醫(yī)療保險(xiǎn)金,460元住院床位費(fèi)(20元一天),住院手術(shù)費(fèi)1500元和住院雜項(xiàng)費(fèi)2000元,計(jì)8960元。而她實(shí)際手術(shù)醫(yī)藥費(fèi)8860元,據(jù)此向保險(xiǎn)公司提出理賠申請,卻被口頭告知不作理賠。經(jīng)交涉,市六醫(yī)院給盛女士出具證明,手術(shù)病史上的腎炎記載,是外地醫(yī)生對盛某方言誤聽所致。
保險(xiǎn)公司收到該證明后,先后兩次派員至市六醫(yī)院調(diào)查并于2004年12月29日出具《理賠決定通知書》,保險(xiǎn)公司拒絕理賠的理由是醫(yī)院記載盛女士投保前有腎炎疾病史,這是根據(jù)盛女士的口述,由醫(yī)院查房醫(yī)生當(dāng)場所做的筆錄,該記錄證明在投保時(shí)投保人沒有向保險(xiǎn)公司說明,遂作出解除該保險(xiǎn)合同、退還保單現(xiàn)金的決定。
今年3月上旬,盛女士及丈夫把保險(xiǎn)公司告上法院,認(rèn)為自己病史記載的"30年前曾患有腎炎,動過腎臟手術(shù)"等內(nèi)容,是自己在骨科術(shù)后有血尿現(xiàn)象,查房外地醫(yī)生為合理用藥詢問自己既往病史時(shí),自己用浦東方言回答"30年前曾動過絕育手術(shù)",外地醫(yī)生誤聽成"腎臟手術(shù)"記錄下來,盡管事后醫(yī)院方面出具證明澄清,但該誤會卻成了保險(xiǎn)公司拒絕理賠的理由。要求法院判令,雙方的保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效,支付理賠款8860元。
保險(xiǎn)公司對盛女士的投保、生病住院及拒絕理賠沒有異議,但稱盛女士有既往病史,投保時(shí)沒有盡到如實(shí)相告義務(wù),所提供的醫(yī)生誤聽"絕育手術(shù)"為"腎炎手術(shù)"的證據(jù)只是一個(gè)見證,不足以推翻會診記錄記載盛女士30年前患腎炎病史的內(nèi)容,該證據(jù)不具有可信性。更何況醫(yī)生記載病史是根據(jù)盛女士本人的口述,這種陳述的虛假性較小。作為該病史修改形式,不符合上海市衛(wèi)生局的相關(guān)規(guī)定,保險(xiǎn)公司不予理賠的決定符合雙方的合同及法律約定。
法院認(rèn)為,在保險(xiǎn)合同簽約時(shí),投保人應(yīng)如實(shí)履行善意告知的義務(wù),告知內(nèi)容應(yīng)以保險(xiǎn)人的書面詢問為限。盛女士及丈夫向保險(xiǎn)公司作了書面告知,盛女士也按保險(xiǎn)公司要求作了體檢,保險(xiǎn)公司根據(jù)投保書及體檢表等資料內(nèi)容核保后出具的保單,意味著雙方保險(xiǎn)合同成立。盛女士出險(xiǎn)后申請理賠,提供了醫(yī)院糾正住院會診記錄錯(cuò)誤內(nèi)容的情況證明,更有負(fù)責(zé)醫(yī)生的簽名,無論從形式到內(nèi)容看,該證據(jù)均表明盛女士投保前沒有患腎炎疾病的事實(shí)。
法院還認(rèn)為,保險(xiǎn)公司未提供盛女士投保前就患有疾病的證明,僅僅以修改病史應(yīng)符合修改部門的規(guī)定,否定《證明》內(nèi)容與案件的關(guān)聯(lián)性而拒絕理賠。法院判決保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付盛女士8860元保險(xiǎn)金,同時(shí)一并判決盛女士丈夫與保險(xiǎn)公司的終身壽險(xiǎn)合同繼續(xù)履行。