花了錢，買了保險，發(fā)生了不幸，保險公司卻拒賠。上海的徐先生最近很郁悶：在匯豐人壽買了款高端商業(yè)醫(yī)療住院保險，出險后經(jīng)保險公司委托第三方機構(gòu)同意后赴香港進行治療并花了7萬多元醫(yī)療費用，誰知保險公司此時卻以客戶投保時“未如實告知”為由拒賠……

12月12日，在上海浦東新區(qū)某外資集團總部，該集團部門總經(jīng)理徐平（化名）指著匯豐人壽回復的郵件對《每日經(jīng)濟新聞(微博)》記者說：“事前在電話中明確同意了我的就醫(yī)申請，事后卻說對我的住院不承擔責任。”徐先生認為，他的就醫(yī)行為是在匯豐人壽及其委托第三方機構(gòu)“誤導”之下所作的決定，匯豐人壽理應承擔保險責任。

客戶：就醫(yī)行為屬被誤導

據(jù)徐平講述，2011年6月，他接到匯豐人壽一位營銷員的銷售電話，聲稱其高端醫(yī)療住院保險很有特色。

據(jù)徐平的說法，簽單之前營銷員曾對他表示，如果消費者有住院需求，保險公司在成功審核通過后，消費者可以享受私家醫(yī)院最好、最高端的服務，保險公司將全額支付，無須消費者自費。經(jīng)過營銷員再三說服與拜訪，徐平?jīng)Q定購買匯豐人壽某款高端醫(yī)療保險產(chǎn)品。

購買保險之后的2011年9月，徐平因感覺腰部疼痛和呼吸不順暢，赴香港就醫(yī)。醫(yī)生建議其做腰部檢查，并對鼻子進行手術。9月14日，徐平通知匯豐人壽的客戶經(jīng)理，告知具體情況。徐平稱，匯豐客戶經(jīng)理表示，如果公司理賠部對其病情資料審核通過，便會替其支付醫(yī)療費用。不過，此說法記者未得到匯豐人壽客戶經(jīng)理的證實。

隨后，據(jù)徐平介紹，當時匯豐人壽委托第三方機構(gòu)歐樂（ERVChina）與徐平進行溝通。歐樂要求徐平授權(quán)以便咨詢其醫(yī)生，決定是否支付相關費用。據(jù)《每日經(jīng)濟新聞》記者掌握到的資料顯示，該授權(quán)范圍包括：“曾經(jīng)為我做過治療或檢查的所有醫(yī)院、醫(yī)生或其他人員，向我的保險公司/援助公司或其授權(quán)代表提供與任何疾病或損傷、醫(yī)療史、咨詢、處方或治療相關的任何及所有信息，以及所有住院或醫(yī)療記錄的拷貝。”

徐平表示，歐樂在獲得授權(quán)進行咨詢過后，表示已經(jīng)批核通過，并且直接支付了醫(yī)療費用，徐平可以選擇普通病房或者私家病房進行入住。

在匯豐人壽出具的 《理賠通知書》中，匯豐表示，該公司在2011年9月19日收到徐平提交的關于因 “腰痛”以及“鼻中隔偏曲、鼻竇炎”而需住院就診的協(xié)助服務申請，并于9月20日同意了徐平的服務申請并出具了《批準就診協(xié)助服務申請通知書》，并安排徐平在2011年9月24日和2011年9月28日至10月2日入院檢查和治療，產(chǎn)生的費用也由匯豐人壽支付給相關醫(yī)院。

然而，到了10月21日，匯豐人壽突然致信徐平，表示：“根據(jù)本公司本月12日收到的完整住院資料，本公司發(fā)現(xiàn)：您有睡眠呼吸暫停（sleepapnoea）和鼻腔堵塞（nasalblockage）癥狀約1年，并因此于2010年1月18日至1月19日住院檢查；2011年7月29日您再次因此疾病前往醫(yī)院就診；2011年9月24日這次住院也因此進行了鼻部手術。因此，本公司決定做出以下重新核保決定：1.解除保險合同；2.退還您所有已繳保險費。您需返還本公司七萬余元。”

徐平認為，他的就醫(yī)行為是在匯豐人壽及其委托第三方機構(gòu) “誤導”之下所作的決定，匯豐應該承擔保險責任。

保險公司：投保時未如實告知

對于客戶的指責，匯豐人壽則表示：“徐平在投保時未告知本公司其有睡眠呼吸暫停（sleepapnoea）的情況并曾因此而住院，而該情況足以影響本公司是否同意承保。此外，在徐平簽署的《國內(nèi)就診協(xié)助服務申請書》中明確載明：如提供醫(yī)療費直付服務后，發(fā)現(xiàn)任何病史資料顯示本次就診疾病不屬于保險合同的保障范圍，其承諾將在收到書面通知后及時向匯豐人壽退還相關的醫(yī)療費用。”

業(yè)內(nèi)一位律師表示：“假設匯豐人壽在承保時，沒有明確告知投保人要做什么體檢，在治療過程中，匯豐人壽及其委托的第三方機構(gòu)完全知情，也參與了解了治療過程，投保人是在匯豐人壽同意下才進行的治療。現(xiàn)在匯豐人壽改變當初的決定，對投保人有失公平。”

匯豐人壽則表示，該公司同意直付服務，是基于徐平于2011年9月15日提交的 《國內(nèi)就診協(xié)助服務申請書》上的信息，直付服務申請旨在申請本次理賠項目的理療費用支付服務，并不代表本公司已核準了徐平的理賠申請。該公司的立場已經(jīng)很清楚告知給徐平：基于已收到的信息，我們的決定不會改變。

行業(yè)人士：第三方盡職存疑

客戶在經(jīng)保險公司同意后進行治療，但治療后卻又無法理賠，匯豐人壽的這一做法是否合理？就此，《每日經(jīng)濟新聞》記者咨詢了多位保險業(yè)內(nèi)人士。

“客戶如存在睡眠呼吸暫停（sleepapnoea），未履行如實告知義務，保險公司拒賠正常。睡眠呼吸暫停（sleepapnoea）影響重大，足以影響保險公司承保。但是否應該拒保，應依據(jù)保險公司的核保評點手冊予以逐項提供證據(jù)，如果累計積分達到了拒保范圍，那么足以影響保險公司做出不同的核保決定。”一位中資壽險公司風險管理崗負責人對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示。

同時，上述負責人認為：“在上述案例中，歐樂有可能沒有就徐平的住院就診情況做到盡職調(diào)查義務。”

12月21日，《每日經(jīng)濟新聞》記者致電歐樂，開始歐樂表示找不到該客戶（資料），經(jīng)過協(xié)調(diào)，歐樂稱查到了該客戶（資料），但不方便透露相關信息。

一位中歐合資保險公司資深核保經(jīng)理解釋，睡眠打鼾，學名即叫睡眠呼吸暫停綜合癥，只是程度不同而已。有時打鼾跟睡姿也有關的，側(cè)睡有些人就不打鼾了。保險公司善于把東西說得奧妙點。一般打鼾是不會作為核保考量的，除非醫(yī)生判定其具有相當?shù)膰乐匦浴１热纾�需要開刀等。

該核保經(jīng)理表示，判定客戶是否“未如實告知”，刻意“誤導”保險公司，主要是看其理賠的項目和“未告知事項”之相關性 ，客戶申請理賠的項目和其未告知內(nèi)容是否直接相關。

截止發(fā)稿前，徐平提供的醫(yī)生陳述表示，本次就醫(yī)跟以前的某些狀況沒有關聯(lián)性。而匯豐人壽認為，徐平有腰背痛（lowerbackpain）癥狀多年，同時有鼻腔堵塞（nasalblockage）癥狀。

對此，另一位中外合資壽險公司核保部人士認為，徐平提供的醫(yī)生陳述既然明確了本次手術跟以前的某些狀況沒有關聯(lián)性，則保險公司應該提供比該醫(yī)生更權(quán)威的證據(jù)（如醫(yī)院醫(yī)學委員會的認定），方能推翻上述醫(yī)生的結(jié)論。

按照2009年10月1日正式實施的新《保險法》規(guī)定，訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同。

爭議：是否如實告知誰來舉證

某外資保險公司壽險行政部總經(jīng)理王冬梅（化名）在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時表示：“客戶投保時應該有投保單的健康問詢，客戶如果沒有告知既有病癥，人壽保險公司可基于客戶投保前不如實告知的事實而解除合同。除非客戶能證明代理人在投保過程中有失職行為，比如代簽名或者代理人知道客戶投保前有病而故意誤導客戶不作如實告知等事實，否則很難推翻保險公司的決定。”

不過，一位保險人士告訴記者，“目前我國對 ‘投保告知’采用的是‘詢問告知’規(guī)則，因此被保險人只有在保險公司或其保險營銷員詢問具體問題時，才有告知的義務，并沒有義務‘主動告知’。”

就此，徐平表示：“投保時，代理人并沒有問起有無睡眠呼吸暫停的情況，只是說其身體條件不錯，無須體檢，還可以享受部分費用減免。”對此，《每日經(jīng)濟新聞》12月21日多次致電該代理人求證，但其電話處于無人接聽或無法接通狀態(tài)。

一位資深壽險核保人士認為：“我個人感覺是，客戶的問題在于沒有搞清其在投保過程中應盡的義務，當然，可能存在銷售誤導，保險公司的問題在于第三方機構(gòu)的調(diào)查不完善及對于客戶醫(yī)生所給出的無關聯(lián)性的意見無法更進一步給予解釋和說明。同時，我個人感覺客戶主觀惡意不如實告知的可能性還是很低的，單純因不如實告知直接要求客戶解除合同并全額退還賠款，貌似有點激進。是否可以和客戶進一步溝通協(xié)調(diào)解決？”