當中國幾乎每15秒就有一人“中風”時，其對功能康復(fù)的需求就成為從業(yè)者需要直面的挑戰(zhàn)

　　在從事康復(fù)專業(yè)近30年后，王茂斌感受到強勁的政策春風。

　　王茂斌以腦卒中、腦外傷等的康復(fù)醫(yī)療見長，目前領(lǐng)銜首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科——這里堪稱中國神經(jīng)康復(fù)的最前沿。    

　　“中國是‘中風’大國，防治面臨很大壓力。好在政府已經(jīng)從醫(yī)保體系、三級康復(fù)醫(yī)療網(wǎng)等的銜接方面積極著手，我感到形勢從來沒有像現(xiàn)在這樣好。”他告訴《瞭望》新聞周刊。

　　“中風”，即腦卒中，是一種以腦組織缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病。“中風”大致分為兩類，其一是出血性卒中，又名腦出血或腦溢血；其二為缺血性卒中，又分為腦梗死(腦梗塞)和腦栓塞。這類疾病病情兇險，以發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高的特點，成為中國國民的主要殺手之一。

　　數(shù)據(jù)顯示，中國每年新發(fā)腦卒中超過200萬人，因腦卒中而死亡的約150萬人，特別是一旦發(fā)生腦卒中，即便存活，也有約3/4患者留下偏癱、失語等不同程度的功能障礙，嚴重威脅生命質(zhì)量。

　　當中國幾乎每15秒就有一人“中風”時，其對功能康復(fù)的需求就成為從業(yè)者需要直面的挑戰(zhàn)。

　　“宿命論”

　　而在20世紀80年代之前，神經(jīng)系統(tǒng)損傷后“不可恢復(fù)”、神經(jīng)科醫(yī)生對此“無所作為”的觀點統(tǒng)治著學(xué)術(shù)界。

　　“為打破這種宿命論，國外學(xué)者進行了大量研究。”王茂斌說，那時的康復(fù)醫(yī)學(xué)，很大程度上是一種經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，科學(xué)的證據(jù)還不多，需要科學(xué)、可靠的研究以獲得證據(jù)，進而評價和肯定康復(fù)措施的效果。

　　1989年，世界衛(wèi)生組織(WHO)作出結(jié)論，腦卒中病人經(jīng)康復(fù)后第一年約60%可以達到生活自理，20%只有復(fù)雜活動中需要幫助，15%需要較多的幫助，5%需要全部幫助，其中工作年齡的病人在病后第一年末約30%可以恢復(fù)工作。

　　隨后，國際醫(yī)學(xué)界加強對大腦的基礎(chǔ)、臨床和康復(fù)的研究，甚至美國參眾兩院一致通過決議并由美國總統(tǒng)宣布，20世紀最后10年是“腦的10年”。

　　王茂斌說，在這個大背景下，國際康復(fù)醫(yī)學(xué)界對腦卒中康復(fù)的研究亦取得不少進展。

　　如在偏癱康復(fù)中，傳統(tǒng)的物理治療方法(Bobath方法、Brunnstrom方法、PNF技術(shù)、Rood技術(shù)、MRP方法等)曾在一段時間里，成為占主導(dǎo)地位的腦卒中康復(fù)方法，但新的研究認為，綜合性康復(fù)措施在偏癱的康復(fù)效果上，優(yōu)于傳統(tǒng)的物理治療方法。

　　在言語康復(fù)方面，言語——語言病理學(xué)和言語治療學(xué)形成獨立的專業(yè)，功能影象學(xué)的發(fā)展應(yīng)用于言語——語言的機理研究，特別是關(guān)于失語癥的研究大有進步。

　　此外，腦卒中康復(fù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)化及其管理在國外開始成形，一般而言，急性期患者在綜合醫(yī)院進行早期康復(fù)醫(yī)療，亞急性期患者在專業(yè)化康復(fù)機構(gòu)中得到恢復(fù)期早期的綜合性康復(fù)，恢復(fù)中后期則在社區(qū)和家庭開展，由于各種原因不能進入社區(qū)或家庭的，則進入護理之家、日間醫(yī)院等中間設(shè)施。

　　“對于世界最新的研究進展，中國一直密切跟進�？梢哉f，神經(jīng)康復(fù)已經(jīng)成為神經(jīng)科學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)中發(fā)展最快、成績最為突出的領(lǐng)域之一。”

　　據(jù)王茂斌回憶，當他在上世紀80年代準備出國進修時，還根本不了解自己從事的這個專業(yè)到底能做些什么，到了國外，眼界大開，開始意識到專業(yè)的前景。“現(xiàn)在，一般的康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)中，腦卒中偏癱患者80%左右能恢復(fù)步行(包括部分輔助下的步行)、50%左右偏癱上肢可以恢復(fù)實用的使用功能”。

　　病愈≠康復(fù)

　　“但是，就腦卒中所造成的廣泛的功能障礙來說，這顯然不夠。”王茂斌解釋說，一方面，在于腦卒中的后果不單是偏癱和失語，還需要解決其他可能的后遺癥，另一方面，即使是偏癱，“從理論到實踐也該有一個較大的觀念更新”。

　　王茂斌說，循證醫(yī)學(xué)的研究已經(jīng)證實，“卒中單元”或組織化管理和治療模式是腦卒中后最佳的治療措施。“在發(fā)達國家，腦卒中患者很快進入‘卒中單元’已是常規(guī)，而在我國，‘卒中單元’還有待推廣。”

　　所謂“卒中單元”，是由神經(jīng)內(nèi)外�？漆t(yī)生、康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、物理治療師、語言康復(fù)師、心理醫(yī)生等人員組成的有機整體，對患者進行全面的藥物治療、功能康復(fù)等，以改善預(yù)后、提高療效的卒中管理模式。

　　“我們一直呼吁，治愈和康復(fù)不是一個概念。治療醫(yī)學(xué)針對的是疾病的治愈或病情的穩(wěn)定，而康復(fù)醫(yī)學(xué)的核心思想針對的是功能恢復(fù)，即讓患者帶著一定的“殘疾狀態(tài)”而能夠生活自理，進而回歸社會。如果做不到這些，那就意味著醫(yī)療工作并沒有完全結(jié)束。”

　　王茂斌表示，康復(fù)針對的不是病，而是功能，即WHO定義的3大功能——器官和臟器水平的身體功能、人的個體活動能力、社會活動能力。“一切康復(fù)措施都必須緊緊圍繞落實康復(fù)計劃，千方百計保存患者功能，并使其得到最大程度的恢復(fù)，從這個意義上說，‘治病’僅僅是治療的一部分。”

　　“然而在相當長的時間里，社會對康復(fù)的理念存在誤解，繞了很大的彎子，這也成為中國康復(fù)醫(yī)學(xué)成長路上難以拔掉的荊棘。”

　　王茂斌說，中國最初對“康復(fù)”的認識源于上世紀50年代初，由于戰(zhàn)爭，大批傷殘病員需要休養(yǎng)和恢復(fù)，于是成立一些部隊編制的榮軍醫(yī)院，這幾乎等同于療養(yǎng)院。后來，“康復(fù)”又和“理療學(xué)”、“養(yǎng)生學(xué)”混淆，不少醫(yī)院有很大的理療科，做一些物理性康復(fù)處置和針灸、按摩等治療。

　　“直到現(xiàn)在，還有一些臨床醫(yī)生沒有理解康復(fù)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵——康復(fù)醫(yī)學(xué)不是治病的延續(xù)，而是要從臨床治療的第一階段就開始介入，并幾乎貫穿整個臨床治療全程，即使出院也仍要堅持。”王茂斌說。

　　據(jù)他介紹，宣武醫(yī)院的經(jīng)驗是，卒中患者一般只要病情穩(wěn)定，且仍存功能障礙，康復(fù)醫(yī)學(xué)科就會介入臨床治療。“我們認為，三級綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科，其學(xué)術(shù)內(nèi)涵應(yīng)瞄準急性期、疑難、重癥、復(fù)雜和少見疾病的臨床康復(fù)醫(yī)療，目前我科的平均住院日是21天，這已經(jīng)是宣武醫(yī)院臨床科室中平均住院日最長的了。其后的康復(fù)醫(yī)療應(yīng)當轉(zhuǎn)到專業(yè)化的康復(fù)醫(yī)院或康復(fù)中心去，并最終回到社區(qū)或家庭中。”

　　觀念滯后，導(dǎo)致不少患者錯失康復(fù)良機。“有些患者是在不具備康復(fù)醫(yī)療條件的醫(yī)院或療養(yǎng)機構(gòu)接受‘康復(fù)訓(xùn)練’以致形成了嚴重的‘誤用狀態(tài)’，有些則是在家中被動等待后形成了嚴重的‘廢用狀態(tài)’，才輾轉(zhuǎn)到條件較好的康復(fù)機構(gòu)接受正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。這種‘夾生飯’大大制約了康復(fù)的效果。”

　　比如，“中風”的病人搶救過來了，下一步怎么辦？當然是康復(fù)，可許多病人沒地方康復(fù)，甚至不能從醫(yī)生那里獲得正確的康復(fù)方法。于是，醫(yī)生想著救人，卻忽視了救過來的人該怎么辦，患者也就難以獲得最佳的康復(fù)效果。“這種局面不扭轉(zhuǎn)，將會造成巨大的遺憾。”王茂斌評論道。

　　而據(jù)本刊記者了解，國外的卒中患者度過了急性期，一般很快就會轉(zhuǎn)到康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)進行系統(tǒng)的康復(fù)醫(yī)療。

　　慢性病時代

　　北京老年醫(yī)院老年病臨床與康復(fù)研究所副所長張進平告訴《瞭望》新聞周刊：“現(xiàn)在是一個慢性病的時代，這意味著，大量的疾病都只能依靠康復(fù)醫(yī)學(xué)的手段治療，人們自然更加關(guān)注如何提高生命質(zhì)量。”

　　她解釋說，由于社會經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步，傷、病患者死亡率明顯下降，而留有后遺癥和功能障礙的病人逐漸增多，同時，人口老齡化進程加速也使老年性疾病和慢性病的發(fā)病率急劇上升，順應(yīng)這一趨勢，人們對醫(yī)療服務(wù)的要求不再局限于急救水平的高低，轉(zhuǎn)而更為重視功能的恢復(fù)。“這體現(xiàn)著對醫(yī)學(xué)這一概念的更新，即不再只是單純治病，而是要維護健康，強調(diào)保健——預(yù)防——治療——康復(fù)四位一體的醫(yī)學(xué)發(fā)展方向。”

　　此時，“康復(fù)醫(yī)學(xué)的從業(yè)者能否適應(yīng)這種轉(zhuǎn)型，即通過規(guī)范化的康復(fù)治療，幫助患者恢復(fù)功能、重返社會顯得非常重要”，張進平說。

　　王茂斌說，由于難于進行臨床性的隨機、對照性盲法的研究，再加上后果評價方法的不一致性，各種康復(fù)醫(yī)療方法的有效性很難準確判定。目前國際通用的方法是，由專家依靠循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合其經(jīng)驗，制訂一種指南性的規(guī)范化治療方案。

　　“這是一個試圖控制醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、縮短住院時間、提高醫(yī)療效果的辦法，也是我們努力的方向。據(jù)我所知，國家科委‘十一五’攻關(guān)課題鎖定‘腦卒中康復(fù)的規(guī)范化治療’，也正是希望解決這個問題。”

　　王茂斌表示，在目前了解到的腦卒中“規(guī)范化”康復(fù)方法中，除了建立在神經(jīng)生理學(xué)理論基礎(chǔ)上的方法外，建立在腦的可塑性與大腦功能重組理論基礎(chǔ)上和建立在臨床基礎(chǔ)上的綜合性神經(jīng)康復(fù)方法也已經(jīng)逐漸成型。“腦卒中的康復(fù)理論和方法可能正在新的突破之中。”

　　下一站

　　“我們下一步的方向，就是讓康復(fù)醫(yī)療三級網(wǎng)運轉(zhuǎn)得更好。現(xiàn)在的關(guān)鍵是，患者從綜合醫(yī)院康復(fù)科出院后，需要在康復(fù)機構(gòu)、社區(qū)進行后續(xù)康復(fù)治療，而康復(fù)機構(gòu)、社區(qū)康復(fù)的建設(shè)還要加強。”王茂斌說。

　　在他看來，對于腦卒中患者，除搶救及時外，康復(fù)期能不能開展適當、及時的康復(fù)規(guī)范化治療也十分重要。“一般腦卒中患者在綜合醫(yī)院康復(fù)科的治療結(jié)束后，就需要出院，而綜合醫(yī)院很難再對其進行康復(fù)訓(xùn)練的跟蹤，這就有賴于康復(fù)機構(gòu)和社區(qū)發(fā)揮作用，否則，患者本來可以恢復(fù)的功能變得難以恢復(fù)，或者早期恢復(fù)的功能可能再次喪失，這就很難實現(xiàn)提高患者活動、參與水平，提高生存質(zhì)量的目標。”

　　王茂斌舉例說，比較嚴重的腦卒中或腦損傷患者，可能需要數(shù)年甚至終生的康復(fù)性訓(xùn)練，康復(fù)醫(yī)師需要制訂長期的康復(fù)計劃，并在不同的階段進行功能的評定和修改康復(fù)短期計劃，還要親自指導(dǎo)患者及其家屬，以確�？祻�(fù)處理的有效性。“這不僅需要在大醫(yī)院和科研機構(gòu)進行系統(tǒng)、深入的研究，而且需要做好三級康復(fù)醫(yī)療網(wǎng)的工作。沒有一個完整的網(wǎng)絡(luò)，就不可能把腦卒中后功能恢復(fù)的工作做好。”

　　他認為，多數(shù)永久性殘疾者的康復(fù)需要一個系統(tǒng)、有序、連續(xù)和長期的康復(fù)過程，康復(fù)機構(gòu)和社區(qū)康復(fù)大有可為，比如對腦卒中后偏癱患者進行肢體運動功能的康復(fù)性訓(xùn)練和護理，對腦卒中后失語癥患者進行語言功能康復(fù)訓(xùn)練，對腦卒中后吞咽功能障礙患者進行攝食——吞咽功能訓(xùn)練等，同時，還可以做好患者的生活護理和家屬的健康教育工作，幫助患者樹立信心，主動與外界溝通。

　　“社區(qū)康復(fù)在世界上已經(jīng)開展了幾十年，WHO也已推出社區(qū)康復(fù)指南和手冊。特別是在西方國家，按照疾病的不同階段，由各級醫(yī)院進行分段康復(fù)治療，形成了綜合性大醫(yī)院——康復(fù)醫(yī)院、康復(fù)中心——社區(qū)康復(fù)的網(wǎng)絡(luò)體系，但在我國，這一體系還不太健全，腦卒中患者在綜合性醫(yī)院度過急性期后，多為居家休養(yǎng)，而缺少較高水平的社區(qū)和家庭康復(fù)的條件。”王茂斌說。

　　種種努力，都是為了使卒中患者在出院后，不致成為斷了線的風箏，而是能夠繼續(xù)得到及時、有效的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。“如果這方面的工作到位了，康復(fù)醫(yī)療就真正上路了”。王茂斌說�！跷�/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃