章貢區(qū)法院一審認(rèn)為屬于疾病駁回原告理賠請(qǐng)求 律師提醒：“意外”范圍應(yīng)注意合同約定
贛州市陳女士連續(xù)多年購(gòu)買意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)，可是當(dāng)她得了宮外孕要求保險(xiǎn)公司理賠其醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，保險(xiǎn)公司卻稱“宮外孕”不屬于意外事故，而是屬于一種疾病。“‘宮外孕’的發(fā)生又不是我故意造成的，這又不是我的本意。”年將四十的陳娟又氣又惱，最后將此事訴諸法律。法院最終認(rèn)定“宮外孕”屬疾病，駁回了陳女士訴訟請(qǐng)求。
法律界人士提醒，投保意外險(xiǎn)要注意“意外”和日常生活的“意外”有所不同，投保人在選擇意外險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保險(xiǎn)合同中對(duì)意外的特別約定。
宮外孕手術(shù)保險(xiǎn)公司拒絕賠償
平安保險(xiǎn)以不在“意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)5000元”內(nèi)為由，拒絕了陳娟“宮外孕”意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金5000元的理賠請(qǐng)求。
2010年2月22日，農(nóng)歷正月初九，當(dāng)大多數(shù)人還沉浸在春節(jié)的氣氛之中。可是此時(shí)此刻，家住贛州市區(qū)的陳娟(化名)卻躺在病床上。
當(dāng)天，陳娟突然腹部疼痛，家人立即將她送往贛州市人民醫(yī)院就診。
經(jīng)診斷，醫(yī)生告訴陳娟，是“宮外孕”，即意外妊娠，須立即住院，接受手術(shù)治療。
有關(guān)醫(yī)學(xué)專家表示，宮外孕十分常見(jiàn)，占到懷孕婦女的3%至5%。它很危險(xiǎn)，如果不注意及早發(fā)現(xiàn)癥狀并處理，有可能危及到宮外孕婦女的生命。
10天后，陳娟康復(fù)出院，共花去醫(yī)療費(fèi)1.2萬(wàn)余元。
出院后，陳娟想到，自己從2003年6月26日開(kāi)始，就向中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司贛州中心支公司(以下簡(jiǎn)稱“平安保險(xiǎn)”)投保“康乃馨”終身女性重大疾病保險(xiǎn)1份，并附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)、附加2萬(wàn)元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)5000元、非典定期1份。在該合同期滿后，她一直續(xù)保。
于是，陳娟就拿著住院發(fā)票到保險(xiǎn)公司。不久，平安保險(xiǎn)按“附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)”支付理賠金3640元，另外8500余元?jiǎng)t以不在“意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)5000元”內(nèi)，拒絕理賠。
該公司工作人員告知陳娟拒賠理由是，“宮外孕”不屬于意外傷害事故，而是一種疾病。
“‘宮外孕’的發(fā)生又不是我故意造成的，這又不是我的本意。”年將四十的陳娟又氣又惱，很不滿工作人員的這種解釋。宮外孕的發(fā)生，對(duì)于自己以及家人來(lái)說(shuō)，都是很突然，這完全是一種偶然，根本讓人意想不到。
“那為什么投保時(shí)不在合同中進(jìn)行責(zé)任免除或如實(shí)告知……”陳娟據(jù)理力爭(zhēng)，但上述工作人員只表示同情，卻無(wú)法賠償。
想到自己這么多年來(lái)一直堅(jiān)持買意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，在理賠時(shí)卻被保險(xiǎn)公司將責(zé)任推得一干二凈時(shí)，陳女士決定將此事訴諸法律。
2010年12月15日，陳娟將平安保險(xiǎn)告上法庭，要求法庭判令被告向她支付“宮外孕”意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金5000元。
此案受理后，在當(dāng)?shù)匾惨鸩恍〉姆错憽Ｓ惺忻裾f(shuō)，對(duì)“懷孕”，人們一般的理解是一種生理性的妊娠過(guò)程，甚至可以理解為是人所能控制的行為，也就是說(shuō)，人為的因素較多。但是宮外孕卻不然，它是一種病理性的妊娠過(guò)程，這種結(jié)果往往是人們所不能意料和控制的，并且其發(fā)展后果對(duì)人的生命健康會(huì)帶來(lái)較大的危害，應(yīng)屬于意外傷害事故。
也有市民不認(rèn)同此說(shuō)法，稱這和自己的身體有一定關(guān)系，屬于一種疾病。此外，也有一些人表示難以判斷。
宮外孕是疾病法院一審駁回訴求
法院經(jīng)審理認(rèn)為，宮外孕屬于生理疾病范圍的情形，駁回陳娟的訴訟請(qǐng)求。
法庭上，陳娟從醫(yī)學(xué)等多方面，稱“宮外孕”具有意外事故及內(nèi)在疾病的雙重屬性。
陳娟認(rèn)為保險(xiǎn)合同中約定的意外傷害定義：是指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。如沒(méi)有“受精”這個(gè)外來(lái)因素作用的過(guò)程，世界上就不存在女人懷孕或“宮外孕”。
“因此，雖然‘宮外孕’與人的身體機(jī)能、身體素質(zhì)、身體炎癥有關(guān)，但是與‘受精’這個(gè)外在因素不可分割，是‘受精’這個(gè)外在因素與人的身體機(jī)能、身體素質(zhì)、身體炎癥等內(nèi)在因素共同作用的結(jié)果，具有意外事故及內(nèi)在疾病的雙重屬性。”
平安保險(xiǎn)則反駁，醫(yī)學(xué)書(shū)籍對(duì)宮外孕的概述，表明宮外孕是一種婦科危險(xiǎn)疾病，又稱“異位妊娠”。結(jié)合陳娟出院記錄中的醫(yī)生診療經(jīng)過(guò)記載，可以得知正是由于陳娟身體內(nèi)部生理出現(xiàn)故障，從而導(dǎo)致陳娟罹患了“宮外孕”這種疾病。
根據(jù)醫(yī)學(xué)定義，妊娠分為正常妊娠(懷孕)和異位妊娠(宮外孕)，因?yàn)?ldquo;宮外孕”屬疾病范疇，所以平安保險(xiǎn)只對(duì)陳娟因“宮外孕”住院醫(yī)療給付了保險(xiǎn)金3640元。
平安保險(xiǎn)反駁的第二個(gè)理由是，意外傷害指遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。“陳娟罹患的宮外孕是一種疾病不符合意外傷害要素。”
贛州市章貢區(qū)法院經(jīng)審理認(rèn)為：宮外孕是一種病理產(chǎn)科現(xiàn)象，是受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，屬于異位妊娠。在本案中，陳娟在正常的性生活中，因?yàn)樽陨砘加袐D科炎癥使輸卵管內(nèi)膜粘連，最終導(dǎo)致宮外孕。陳娟是否懷孕或?qū)m外孕之類的都是可以由其個(gè)人主觀原因發(fā)生的，非外來(lái)的，也是可以控制的風(fēng)險(xiǎn)。宮外孕屬于生理疾病范圍的情形，不是保險(xiǎn)條款定義的由于外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接，且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。據(jù)此，法院于今年3月1日作出一審判決：駁回陳娟的訴訟請(qǐng)求。
不同的保險(xiǎn)公司對(duì)宮外孕賠付不同
同是宮外孕，理賠結(jié)果大相徑庭，上海的法院駁回了孫小姐的訴訟請(qǐng)求，天津的法院則判定保險(xiǎn)公司給付王女士理賠金。
記者了解到，不少女性會(huì)盲目聽(tīng)從一些保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員的介紹，而不注意查看保險(xiǎn)合同，在懷孕前會(huì)購(gòu)買意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。那么，宮外孕是否可以得到理賠呢？
媒體曾經(jīng)報(bào)道過(guò)兩起宮外孕理賠結(jié)果卻大不相同的案例。上海的孫小姐與某壽險(xiǎn)公司簽訂了一份保險(xiǎn)合同，并附加住院醫(yī)療和醫(yī)療生活津貼保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)條款中將懷孕、流產(chǎn)、分娩等規(guī)定為保險(xiǎn)公司免責(zé)范圍。此后一年，孫小姐經(jīng)醫(yī)生診斷為宮外孕，被保險(xiǎn)公司拒賠。孫小姐將保險(xiǎn)公司告上法庭。法院認(rèn)為，孫小姐的宮外孕是異常妊娠，從屬于懷孕概念之內(nèi)，既然合同中把懷孕約定為免責(zé)范圍，宮外孕就不屬于保險(xiǎn)理賠之內(nèi)，故法院對(duì)孫小姐訴訟請(qǐng)求不予支持。
天津的王女士正好相反。王女士在另一家保險(xiǎn)公司投保了一款醫(yī)療保險(xiǎn)，免責(zé)條款載明為懷孕、流產(chǎn)、分娩、墮胎、避孕和絕育手術(shù)。2005年，王女士被診斷為為宮外孕、卵巢妊娠，理賠時(shí)被告知拒賠。法院審理認(rèn)為，保險(xiǎn)公司免除條款中未載明關(guān)于宮外孕和卵巢妊娠，判定保險(xiǎn)公司給付王女士理賠金。
從以上兩個(gè)案例可以看出，同是宮外孕，理賠結(jié)果卻大相徑庭。
專家建議女性在投保意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，要看清楚免責(zé)條款是否明確列舉了宮外孕，因?yàn)槟壳笆忻嫔系慕】滇t(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)宮外孕的賠付是不一樣的。
江西法報(bào)律師事務(wù)所律師肖文軍稱，此案提醒投保人在投保時(shí)，要特別注意保險(xiǎn)合同的“意外”條款是在保險(xiǎn)合同中約定的，具有特定含義的，投保人在選擇意外險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保險(xiǎn)合同中對(duì)意外的特別約定。
意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)“意外”范圍有限
“日常生活中，只要是意料之外的事情，都可以被稱為意外”，但是在保險(xiǎn)賠付過(guò)程中，保險(xiǎn)公司會(huì)嚴(yán)格界定引起傷害事故的原因。
意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)于被保險(xiǎn)人傷害究否為“意外傷害”的認(rèn)定，是保險(xiǎn)人應(yīng)否給付保險(xiǎn)金的關(guān)鍵。那么，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)中到底怎樣才算“意外”呢？
18日，南昌市金陽(yáng)光法律服務(wù)務(wù)副主任宗月英稱，目前各保險(xiǎn)公司普遍認(rèn)可的說(shuō)法是：意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)是指遭受外來(lái)的、非本意的、突發(fā)的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件，以上四要素對(duì)構(gòu)成意外傷害缺一不可，且需同時(shí)滿足。
宗月英說(shuō)，所謂外來(lái)的，指?jìng)Φ脑驗(yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人自身之外的因素作用所致；而突發(fā)的，是指人體受到猛烈而突然的侵襲所形成的傷害，傷害的原因與結(jié)果之間具有直接瞬間的關(guān)系，如天空墜落物體的砸壓等引起的傷害、死亡則是突發(fā)的，瞬間完成的。
所謂非本意的，是指非當(dāng)事人所能預(yù)見(jiàn)，非本人意愿的不可抗力事故所致的傷害，對(duì)于傷害的結(jié)果是意外。
所謂非疾病的，是指損害的造成不是由被保人身體本身的因素或疾病引起的。
肖文軍告訴記者，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)中的“意外”，與日常生活中所指的意外是有區(qū)別的。意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)中的“意外”一般是指遭受外來(lái)的、非本意的、突發(fā)的、非疾病的，而使身體受到傷害的客觀事件。這個(gè)定義具有一定的客觀性，而人們平時(shí)認(rèn)為的意外，就帶有很強(qiáng)的主觀性。
“日常生活中，只要是意料之外的事情，都可以被稱為意外。”但是在保險(xiǎn)賠付過(guò)程中，保險(xiǎn)公司會(huì)嚴(yán)格界定引起傷害事故的原因，看它是否屬于意外傷害保險(xiǎn)中的“意外”。根據(jù)保險(xiǎn)中“意外”的定義，保險(xiǎn)公司一般認(rèn)為，發(fā)現(xiàn)疾病引起的身故傷殘或者醫(yī)療費(fèi)用，并不在理賠范圍，因?yàn)榧膊∈莵?lái)自被保險(xiǎn)人身體內(nèi)部的異變，并不符合“外來(lái)的”這一標(biāo)準(zhǔn)。
意外險(xiǎn)舉證不明確
“如何正確地分配舉證，以及責(zé)任倒置，法官應(yīng)根據(jù)公平原則，合理給當(dāng)事人雙方分配舉證責(zé)任。”
種類繁多的意外傷害保險(xiǎn)具有投保金額小，但保險(xiǎn)金額大的特點(diǎn)。目前，受到不少投保人的喜愛(ài)，但同時(shí)也引發(fā)了不少糾紛。
在這些糾紛中，有法律界人士發(fā)現(xiàn)當(dāng)事雙方不會(huì)積極主動(dòng)地進(jìn)行舉證。其原因何在？
19日，江西贛翔律師事務(wù)所律師曹澄清說(shuō)，投保人出現(xiàn)了意外傷害事故，打電話給保險(xiǎn)公司報(bào)警，保險(xiǎn)公司工作人員知道后，并不會(huì)很積極主動(dòng)去出現(xiàn)場(chǎng)，了解投保人是否屬于意外事故傷害。而投保人家屬一般也沒(méi)有法律意識(shí)，更沒(méi)有時(shí)間和精力，積極主動(dòng)進(jìn)行舉證，而是匆匆善后，再找保險(xiǎn)公司索賠。
面對(duì)這種情況，保險(xiǎn)公司拒賠的理由就很充分了：“你稱屬于意外傷害事故，你得拿出證據(jù)來(lái)啊。”
接下來(lái)，投保人家屬只得與保險(xiǎn)公司對(duì)簿公堂。而根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》規(guī)定“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”，如果當(dāng)事人不能證明自己的主張，將承擔(dān)敗訴的后果。
“由于我國(guó)《保險(xiǎn)法》和《民事訴訟法》中，缺乏關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任與除外責(zé)任之間舉證順序的明確制度。如何正確地分配舉證，以及責(zé)任倒置，法官應(yīng)根據(jù)公平原則，合理給當(dāng)事人雙方分配舉證責(zé)任。”曹澄清稱，如對(duì)于摔跤是否屬于意外，應(yīng)將舉證分配給消費(fèi)者，如對(duì)于死亡的不屬于意外則應(yīng)該給舉證分配給保險(xiǎn)公司。而對(duì)于有一些特殊的意外傷害事故，則應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，由雙方共同舉證。
□文/圖傅一波吳璇 記者劉太金（來(lái)源：大江網(wǎng)—新法制報(bào)）
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