商報記者 王漪
面對來自全國各地上百家三級醫院的院長，2月5日，衛生部副部長馬曉偉在2009年全國醫療服務監督工作會議上表示：藥品加成究竟什么時候取消，以及取消到什么程度現在仍需要討論。此話一出，讓不少對“醫藥分家”期待已久的人失望，或許也讓那些擔心取消加成造成虧損的院長們松了一口氣。隨著醫療體制改革逐漸向試點邁進，衛生部于今年年初強烈要求在公立醫院改革試點中取消藥品加成。就在醫院發愁自己收入中的最大部分即將消失之時，政府部門也陷入了“何時取消加成”以及“怎么取消”的茫然中……
關于藥品加成的那些事
每月的第一個周一上午，76歲的馬靜之都必須從昌平的家中出發，連續換乘4趟公交車在9點半前趕到離家50多公里外的一家三甲大醫院，掛上預約號。然后買份報紙，戴上花鏡，閑坐在門診大廳里磨掉時光。因為給自己看病的那名主治醫師是從下午1點開始接待病人的。
大約一年前，她開始覺得渾身酸疼不對勁，兩只手慢慢也只能僵硬地攥在一起，跑了幾家大醫院都沒確診。最后通過多方打聽，馬靜之來到位于西城區的這家醫院，免疫內科的醫生確診她是患了“風濕性多肌痛”。吃了醫生開的藥，她覺得效果不錯，從此便每月定期來這所醫院看這位醫生的門診。
因為每次都來得早，馬靜之的預約號都比較靠前。這使她在下午3點半便可拎著醫生開出的600多元錢藥坐車回家。而在馬靜之付給醫院的這600多元藥費中，大約100元是醫院通過處方賣藥所得的收入，這便是“藥品加成”。對這個詞，馬靜之的反應與大部分人一樣，搖頭表示自己從沒聽說過。
作為一項政策性補貼，我國現行的藥品加成政策在1954年開始實行，當時普遍的一種看法便是醫院虧損應通過國家的財政給予補充，但由于當時國家財力所限，不能提供給醫院更多的經費補貼，便制定了一項政策：醫院可以通過銷售藥品來增加一部分收入，補充運行中的虧損。目前，各種藥品的加成率大約在7%-15%。
從上世紀80年代初起，國家對醫療機構的經費補貼實行“全額管理、定額補助、結余留用”的辦法，即國家根據編制床位進行定額補助，增收節支的結余，可用于改善醫療條件，也可用于集體福利。同時國家對醫院的預算撥款開始呈下降趨勢，到上世紀90年代，政府投入比例已從80年代的30％以上下降到10％左右，到2006年，這一比例為9.1%。
記者在一份資料中看到，“從1995年到2005年，我國平均每位患者在綜合醫院看一次門診的藥品費用從25.6元增長到66元，住院者平均藥費從880.3元增長到2045.6元”。藥品加成成為醫院增加收入的重要方式，藥品收入占醫院總收入的比例逐年增加。“以藥養醫”由此得名。
此次醫改的重點之一是公立醫院改革，而改革中的關鍵就是改變“以藥養醫”的現狀。隨著“取消藥品加成”的呼聲越來越強烈，許多醫院對自身的財務運營也越來越擔憂。
2月10日，衛生部每月例行發布會結束時，有記者將“取消藥品加成后，怎么彌補醫院的虧損”這一難題拋向新聞發言人，發言人毛群安反問記者：“如果把你的工資砍掉一半怎么辦？我們其實有幾種選擇。”而他所說的選擇，便是衛生部部長陳竺年初提出的“取消藥品加成政策，醫院由此減少的收入或形成的虧損，通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入解決”。
然而這三種辦法并未讓那些醫院院長眉頭舒展。
藥事服務費只是杯水車薪？
“藥事服務費？能報銷嗎？”聽到這個新名詞，馬靜之的第一反應便是如此。但在北京大學人民醫院院長王杉的眼中，這并不是什么新鮮事物。藥事服務費就是醫生每開一張處方向患者收取的費用。“因為醫生開處方并不是寫字，而是智慧和價值的體現。”
這一說法與衛生部提出這一政策的初衷吻合：充分調動醫務人員的積極性，引導醫務人員鉆研醫療業務，體現醫務人員的勞動價值。毛群安曾說：“因為醫務人員在醫療過程中要對其所開的處方承擔責任，要對藥品知識有全面了解，對他們的這一勞動應給予價值上的體現。”
衛生部部長陳竺在相關會議上曾明確表示：為避免藥事服務費變相增加患者負擔，要將其納入基本醫療保障報銷范圍。但問題接踵而至，中國面積大，人口眾多，該如何計算服務費的收費標準？衛生部副部長馬曉偉在2009年全國醫療服務監督工作會議上提到，究竟一張處方要收多少費用，仍需進一步討論。
“主治醫師、主任醫師、副教授、教授開出的方子，收費應該不同吧。”馬靜之指著門診大廳里的滾動就診信息，說出了自己的看法。一家醫院的高層人士表示，將藥品加成變為藥事服務費，其本質沒變——一樣多的看病錢，只不過名目由“甲”變成“乙”，且最終可能都是老百姓自己承擔。
曾有一位不愿透露姓名的醫院負責人告訴記者，藥事服務費會使醫院中的醫生出于某種考慮，將本可以寫在一張處方上的藥品分別開在幾張處方上；今后，醫院也極有可能通過調整網絡系統，規定一個科室只能開一種類型的藥品。他解釋道：“同是內科，但治療高血壓的藥品和心血管疾病的藥要開在兩張處方上。”這樣做的直接影響是增加了看病難度。
因為大醫院的患者常常要在掛號、看病、化驗、交費、取藥時花很長時間排隊，一個普通患者看一次病大約要排五六次隊。如果因增加藥事服務費使“大處方”變成“小處方”，患者的排隊次數將成倍上升。
從醫院層面來看，改革的核心是新的籌資機制能否帶來財務平衡。許多專家都表示過，增加藥事服務費并不是解決公立醫院籌資機制的好辦法。王杉表示，“增加藥事服務費后，如果沒有相應的措施來規范醫院的行為，就有可能會出現上述增加患者負擔的情況”。
醫改專家、北京大學政府管理學院教授顧昕對記者表示，通過增加藥事服務費來補償醫院取消藥品加成后的虧損，只能是杯水車薪。
據消息靈通人士透露，目前山東、河南的一些社區醫院已開始嘗試“大處方”改“小處方”，并因此向患者多收約17至20元的藥事服務費。
為此，許多醫院院長都開始私下盤算解決之道，一院長在接受記者采訪時表示非常贊同顧昕的結論。“我們一年門診人數不多，大約10萬，假設給每位患者開兩張處方，一張處方的服務費為20元，那么在這方面全年的收入就是400萬元。但目前我院通過藥品加成獲得的藥品年純收入為2000萬元，無端損失了1600萬元，誰給我補回來？”
技術服務費如何讓患者答應？
取消藥品加成，衛生部提出的第二種辦法是調整部分技術服務收費標準。既然是補償辦法中的一種，那么“調整”就很容易被人理解為“增加”。以解決老百姓看病難、看病貴問題為最終目標的新醫改，如果最終改成手術費、門診費價格上漲，老百姓會怎么想？
作為醫院的常客，馬靜之對記者傳達給她的這些信息極為關注。“既然開處方都要交錢，那工作人員給我拿藥也是服務，是不是也要收費？” 對此，王杉認為，提高各種費用的做法在現階段很難實行，“現在事關民生的事都要聽證，價格不是說漲就能漲的”。
就目前來看，到醫院看病的各種花銷已經夠讓患者頭疼的了。
去年9月，吳先生不小心崴了腳，造成踝部骨折，在醫院住了將近半月。“半個月來在醫院的所有費用是23600多元，主要是手術用的鋼板和釘子比較貴，其次就是藥費。除了結婚時買房子，這是我們家最大的一筆開支了。除去報銷，自付的部分用了將近1萬元。”
上周，身體一向很好的崔小姐終于跟醫院打了回交道，回來后覺得“虧死了”。原來，自己的突然暈倒嚇得家人叫了救護車，她被送到離家不遠的一家三甲綜合醫院，醫生在搶救室里給她做了包括CT在內的各項檢查，最終的診斷結果是“高燒脫水”。當天離開醫院時，她總共交了2000多元的檢查費用。她覺得醫院對自己的檢查有的根本沒必要，“高燒脫水”這樣的簡單癥狀醫生也判斷不準嗎？
對此，許多醫務工作者表示，人體很復雜，且誤診又被算做醫療事故，誰也不愿承擔“耽誤患者治療”的責任。為了保障患者安全，醫院會要求患者去做各種檢查，盡管結果出來后會被對方認為很沒必要。
就在患者認為醫院各項費用高或不合理之時，一些醫院卻對此持相反意見。
一家三級傳染病醫院院長對記者說：“因為是傳染病醫院，任何人帶進來或產生的垃圾都需消毒后送離醫院，而3塊錢一公斤的消毒費是醫院自己負擔的。”同樣，病人在這里花4元可以建一份病例，但傳染病醫院接收的往往是危重病人，實際可能需要花30元制作。“病例中包括化驗單，還有申請單和報告單，有的時候很厚。”他用手比劃著說。
政府財政投入只是空歡喜？
如此看來，增設藥事服務費與調整部分技術服務收費標準似乎都不是取代藥品加成的良方，至少在一段時期內實行起來有困難。于是，公立醫院便理所當然地向第三種辦法拋出期待的目光。但目前國家財政對整個醫改的投入才只有8500億元。
1月21日，國務院常務會議審議并原則通過的《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》表明，在2009年到2011年，我國將重點做好基本醫療保障制度、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化、推進公立醫院改革等五項改革，初步測算，3年內各級政府預計投入8500億元。
衛生部新聞發言人毛群安最近一次與媒體見面時，有記者提出“8500億元將如何分配”的問題。毛群安表示，將花在新一輪深化醫改的各個工作領域當中。但許多業內人士表示，這部分錢可能更多地用于提高醫保水平與基層醫療機構的基礎設施建設，公立醫院并不是8500億元的青睞目標。
醫改專家顧昕這樣給記者分析，3年投入8500億元，那么平均每年就是2833.33億元。現在新農合的參保人數為8.14億，城鎮居民醫保覆蓋率按90％計算，保守估計參保人口約為3億多，因此，城鄉基本醫療保障體系的參保者人數應在10億左右。政府承諾最低補貼水平要提高至每年人均120元，那么這一項的年支出就至少有1200億元。
2007年，我國有2272萬城鎮低保人口，4173萬農村低保和傳統救濟受益者，醫療救助支出總額為36億元。估計未來3年會有所提高，因此在城鄉醫療救助體系方面最保守的投入估計也要50億元。此外預計還要投入50億元用于困難企業職工城鎮職工醫保參保補貼。因此，未來3年內，政府預算用于醫保的開支，平均每年至少需1300億元。
衛生部曾表示，2009年全國人均基本公共衛生服務經費標準不低于15元，2011年則不低于20元。顧昕說，“2007年我國人口總數為13.2億。如果每人15元，一年政府需要投入約200億元”。
這樣算來，2800多億元還剩下1300多億元。顧昕表示，雖然目前還不知道如何將這1300億元具體分配給醫療機構，但根據衛生部的相關部署：將支持農村醫療衛生機構的能力建設；加強城鎮社區衛生服務體系的能力建設。投入的重點依然是農村地區。衛生部副部長馬曉偉就曾表示，2009年將投入700億元用于2000所縣醫院的建設。
由此看來，國家雖然明確要對中醫院、傳染病院、精神病院、婦幼保健院和兒童醫院等在財政投入上予以傾斜，但對公立醫院的財政投入估計不會超過500億元。而這部分投入將分配到基本建設和大型醫用設備購置、重點學科發展、住院醫師培訓、離退休人員費用等，最后一項才是政策性補貼。一位熟悉醫藥領域的專家告訴記者，藥品加成率為7％至15％，但國家并沒規定各種藥品應采用的加成率，因而有15％的利潤可賺，誰會實行那7％呢？面對數不勝數的公立醫院，這筆不超500億元的財政投入又能有多少用于彌補藥品加成費呢？
關于政府提出的三種籌資辦法，顧昕認為實行的關鍵是次序問題。他認為國家通過財政投入先提高醫保水平，然后再增設藥事服務費，提高其他醫療服務費。同時，不應完全取消藥品加成。
公立醫院改革試點喜憂參半
采訪中，一位不愿透露姓名的公立醫院負責人對記者說：“患者覺得看病貴，但各種價格不是醫院制定的，我們當然要求醫生盡職盡責，但這不僅是呼吁問題，醫生的道德規范與價值觀不是在醫院中形成的。患者認為看病難，是因為政府對醫療資源分配有問題。”他向記者傳達著這樣的信息：再沒有哪家公立機構像醫院這般夾在政府與患者之間，經常里外不是人。
對于即將到來的試點工作，一些遠離市中心的醫院大多抱觀望態度。作為院長的王杉對記者表示，人民醫院希望成為公立醫院改革的試點。談起醫院目前的運營狀況，他表示比較滿意，“2006年前，人民醫院連續三年虧損，而在進行增收節支的內部管理改革之后，現在全年通過政策性補貼的藥品加成收入有4000多萬元，國家給予職工的工資以及各項補助4000多萬元，再加上其他醫療收入，可以實現收支平衡”。
對于收支平衡的結果，王杉認為這很大程度源于找來中金公司、會計師事務所、IBM公司對醫院進行了財務報表、物流以及信息系統的更新，使醫院管理走上了ERP（Enterprise Resource Planning企業資源管理）之路。“成為試點后，將會有更多的專家來我們院提出意見，同時我們也可以把自己的經驗介紹出去，這對我們來說是好事。”他并不愿記者把他們目前的管理模式稱為“一流”，只說是在探索。
“取消藥品加成后，北大人民醫院能夠接受哪一種補償辦法？”王杉表示，相關部門應首先從總量上把握，對各級醫院進行解剖麻雀式的運營分析，然后再討論一個處方到底該收多少錢。“至少應該讓醫院維持現在的財務水平。”
據統計，2007年全國公立醫院總收入約為4900億元，其中藥品收入為2000多億元，約占41%。這一比例與北大人民醫院的藥品收入比例大體相當，但收支平衡卻是許多醫院不可能完成的任務。
有數字顯示，2006年，全國范圍內公立醫院的虧損面和虧損額在擴大，共有820家醫院虧損額大于1000萬元，其中46家醫院虧損在5000萬到1億元之間，另有16家醫院虧損額大于1億元。這一年，全國公立醫院的平均負債率為27.6％，不少醫院負債率高于50％，還有2％的醫療機構資不抵債。
一名不情愿參與試點改革的醫院負責人表示，如果補償不到位，本身就虧損的醫院會進一步拖欠藥商藥款。而據記者了解，不看好或不愿參與改革試點的醫院多為門診量較少的醫院，這些醫院的藥品收入約占總收入一半以上。不管看好還是不看好，他們都有一點共識：那就是政府不會眼睜睜看著大醫院倒閉，畢竟它們是中國醫療體系中的核心。
但目前這種心態可能面臨著改變，上周末，衛生部醫政司發布的《2009年醫政工作要點》中提出，我國將建立醫療機構退出機制。“醫療機構”如果運營不善將面臨出局。
這場既讓人擔憂、又使人期待的公立醫院改革，實際進程遠比想象中的緩慢。究其原因，衛生部副部長馬曉偉數日前對全國多家三級醫院院長表示：“想好了往前弄，想不好別著急。”
技術服務費 如何讓患者答應？
取消藥品加成，衛生部提出的第二種辦法是調整部分技術服務收費標準。既然是補償辦法中的一種，那么“調整”就很容易被人理解為“增加”。以解決老百姓看病難、看病貴問題為最終目標的新醫改，如果最終改成手術費、門診費價格上漲，老百姓會怎么想？
作為醫院的常客，馬靜之對記者傳達給她的這些信息極為關注。“既然開處方都要交錢，那工作人員給我拿藥也是服務，是不是也要收費？” 對此，王杉認為，提高各種費用的做法在現階段很難實行，“現在事關民生的事都要聽證，價格不是說漲就能漲的”。
就目前來看，到醫院看病的各種花銷已經夠讓患者頭疼的了。
去年9月，吳先生不小心崴了腳，造成踝部骨折，在醫院住了將近半月。“半個月來在醫院的所有費用是23600多元，主要是手術用的鋼板和釘子比較貴，其次就是藥費。除了結婚時買房子，這是我們家最大的一筆開支了。除去報銷，自付的部分用了將近1萬元。”
上周，身體一向很好的崔小姐終于跟醫院打了回交道，回來后覺得“虧死了”。原來，自己的突然暈倒嚇得家人叫了救護車，她被送到離家不遠的一家三甲綜合醫院，醫生在搶救室里給她做了包括CT在內的各項檢查，最終的診斷結果是“高燒脫水”。當天離開醫院時，她總共交了2000多元的檢查費用。她覺得醫院對自己的檢查有的根本沒必要，“高燒脫水”這樣的簡單癥狀醫生也判斷不準嗎？
對此，許多醫務工作者表示，人體很復雜，且誤診又被算做醫療事故，誰也不愿承擔“耽誤患者治療”的責任。為了保障患者安全，醫院會要求患者去做各種檢查，盡管結果出來后會被對方認為很沒必要。
就在患者認為醫院各項費用高或不合理之時，一些醫院卻對此持相反意見。
一家三級傳染病醫院院長對記者說：“因為是傳染病醫院，任何人帶進來或產生的垃圾都需消毒后送離醫院，而3塊錢一公斤的消毒費是醫院自己負擔的。”同樣，病人在這里花4元可以建一份病例，但傳染病醫院接收的往往是危重病人，實際可能需要花30元制作。“病例中包括化驗單，還有申請單和報告單，有的時候很厚。”他用手比劃著說。
政府財政投入 只是空歡喜？
如此看來，增設藥事服務費與調整部分技術服務收費標準似乎都不是取代藥品加成的良方，至少在一段時期內實行起來有困難。于是，公立醫院便理所當然地向第三種辦法拋出期待的目光。但目前國家財政對整個醫改的投入才只有8500億元。
1月21日，國務院常務會議審議并原則通過的《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》表明，在2009年到2011年，我國將重點做好基本醫療保障制度、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化、推進公立醫院改革等五項改革，初步測算，3年內各級政府預計投入8500億元。
衛生部新聞發言人毛群安最近一次與媒體見面時，有記者提出“8500億元將如何分配”的問題。毛群安表示，將花在新一輪深化醫改的各個工作領域當中。但許多業內人士表示，這部分錢可能更多地用于提高醫保水平與基層醫療機構的基礎設施建設，公立醫院并不是8500億元的青睞目標。
醫改專家顧昕這樣給記者分析，3年投入8500億元，那么平均每年就是2833.33億元。現在新農合的參保人數為8.14億，城鎮居民醫保覆蓋率按90%計算，保守估計參保人口約為3億多，因此，城鄉基本醫療保障體系的參保者人數應在10億左右。政府承諾最低補貼水平要提高至每年人均120元，那么這一項的年支出就至少有1200億元。
2007年，我國有2272萬城鎮低保人口，4173萬農村低保和傳統救濟受益者，醫療救助支出總額為36億元。估計未來3年會有所提高，因此在城鄉醫療救助體系方面最保守的投入估計也要50億元。此外預計還要投入50億元用于困難企業職工城鎮職工醫保參保補貼。因此，未來3年內，政府預算用于醫保的開支，平均每年至少需1300億元。
衛生部曾表示，2009年全國人均基本公共衛生服務經費標準不低于15元，2011年則不低于20元。顧昕說，“2007年我國人口總數為13.2億。如果每人15元，一年政府需要投入約200億元”。
這樣算來，2800多億元還剩下1300多億元。顧昕表示，雖然目前還不知道如何將這1300億元具體分配給醫療機構，但根據衛生部的相關部署：將支持農村醫療衛生機構的能力建設；加強城鎮社區衛生服務體系的能力建設。投入的重點依然是農村地區。衛生部副部長馬曉偉就曾表示，2009年將投入700億元用于2000所縣醫院的建設。
由此看來，國家雖然明確要對中醫院、傳染病院、精神病院、婦幼保健院和兒童醫院等在財政投入上予以傾斜，但對公立醫院的財政投入估計不會超過500億元。而這部分投入將分配到基本建設和大型醫用設備購置、重點學科發展、住院醫師培訓、離退休人員費用等，最后一項才是政策性補貼。一位熟悉醫藥領域的專家告訴記者，藥品加成率為7%至15%，但國家并沒規定各種藥品應采用的加成率，因而有15%的利潤可賺，誰會實行那7%呢？面對數不勝數的公立醫院，這筆不超500億元的財政投入又能有多少用于彌補藥品加成費呢？
關于政府提出的三種籌資辦法，顧昕認為實行的關鍵是次序問題。他認為國家通過財政投入先提高醫保水平，然后再增設藥事服務費，提高其他醫療服務費。同時，不應完全取消藥品加成。
公立醫院改革試點 喜憂參半
采訪中，一位不愿透露姓名的公立醫院負責人對記者說：“患者覺得看病貴，但各種價格不是醫院制定的，我們當然要求醫生盡職盡責，但這不僅是呼吁問題，醫生的道德規范與價值觀不是在醫院中形成的。患者認為看病難，是因為政府對醫療資源分配有問題。”他向記者傳達著這樣的信息：再沒有哪家公立機構像醫院這般夾在政府與患者之間，經常里外不是人。
對于即將到來的試點工作，一些遠離市中心的醫院大多抱觀望態度。作為院長的王杉對記者表示，人民醫院希望成為公立醫院改革的試點。談起醫院目前的運營狀況，他表示比較滿意，“2006年前，人民醫院連續三年虧損，而在進行增收節支的內部管理改革之后，現在全年通過政策性補貼的藥品加成收入有4000多萬元，國家給予職工的工資以及各項補助4000多萬元，再加上其他醫療收入，可以實現收支平衡”。
對于收支平衡的結果，王杉認為這很大程度源于找來中金公司、會計師事務所、IBM公司對醫院進行了財務報表、物流以及信息系統的更新，使醫院管理走上了ERP(Enterprise Resource Planning企業資源管理)之路。“成為試點后，將會有更多的專家來我們院提出意見，同時我們也可以把自己的經驗介紹出去，這對我們來說是好事。”他并不愿記者把他們目前的管理模式稱為“一流”，只說是在探索。
“取消藥品加成后，北大人民醫院能夠接受哪一種補償辦法？”王杉表示，相關部門應首先從總量上把握，對各級醫院進行解剖麻雀式的運營分析，然后再討論一個處方到底該收多少錢。“至少應該讓醫院維持現在的財務水平。”
據統計，2007年全國公立醫院總收入約為4900億元，其中藥品收入為2000多億元，約占41%。這一比例與北大人民醫院的藥品收入比例大體相當，但收支平衡卻是許多醫院不可能完成的任務。
有數字顯示，2006年，全國范圍內公立醫院的虧損面和虧損額在擴大，共有820家醫院虧損額大于1000萬元，其中46家醫院虧損在5000萬到1億元之間，另有16家醫院虧損額大于1億元。這一年，全國公立醫院的平均負債率為27.6%，不少醫院負債率高于50%，還有2%的醫療機構資不抵債。
一名不情愿參與試點改革的醫院負責人表示，如果補償不到位，本身就虧損的醫院會進一步拖欠藥商藥款。而據記者了解，不看好或不愿參與改革試點的醫院多為門診量較少的醫院，這些醫院的藥品收入約占總收入一半以上。不管看好還是不看好，他們都有一點共識：那就是政府不會眼睜睜看著大醫院倒閉，畢竟它們是中國醫療體系中的核心。
但目前這種心態可能面臨著改變，上周末，衛生部醫政司發布的《2009年醫政工作要點》中提出，我國將建立醫療機構退出機制。“醫療機構”如果運營不善將面臨出局。
這場既讓人擔憂、又使人期待的公立醫院改革，實際進程遠比想象中的緩慢。究其原因，衛生部副部長馬曉偉數日前對全國多家三級醫院院長表示：“想好了往前弄，想不好別著急。”