■新快報記者 龐倩影
雖然醫(yī)改的新方向是高診費、低藥費，力求打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的舊體制，但記者近日走訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在強制實行基本藥物零售指導(dǎo)價的背景之下，廣州醫(yī)藥市場卻在具體操作中變了樣。醫(yī)院銷售的藥品貴于藥店依舊是普遍現(xiàn)象，如泰諾(10片裝)，廣州市某大醫(yī)院藥房售價是12.5元，平價藥店則只售8元，差價達(dá)56%。
藥品批零倒掛無奈下架
記者走訪海王星辰、老百姓等部分廣州門店看到，一些進(jìn)入基本藥物目錄里的藥品依然在按照原價銷售，隨機(jī)訪問的一些買藥的市民也表示，醫(yī)療費用沒有明顯變化，甚至有市民表示，“原來賣的藥突然就不見了”。對于這種斷貨現(xiàn)象，藥店內(nèi)部人士解釋，基本藥物目錄里的某些藥品降價幅度實在太大，下架是無奈之舉。
下架之后還會回歸嗎？“要看企業(yè)的態(tài)度。”該人士表示，如果企業(yè)可以提供相應(yīng)的補償，那么下架藥還有“起死回生”的機(jī)會。
據(jù)了解，廣譜類抗生素藥物是近期斷貨較為明顯的品種，而化學(xué)藥和生物藥的斷貨則主要集中在一些進(jìn)口或者合資企業(yè)生產(chǎn)的品種，此外，中成藥斷貨部分主要在一些名牌廠家。
比方說，國家對阿莫西林分散片(0.25克12片裝)的限價是4.6元，南京先聲東元制藥有限公司的再林、華北制藥集團(tuán)的利莎林其原零售價和進(jìn)價都遠(yuǎn)高于4.6元；而國家對杞菊地黃丸(60克規(guī)格)的限價是5.1元，但同仁堂生產(chǎn)的此規(guī)格同類品種市場售價在10元以上。“同仁堂的杞菊地黃丸一般是廠家自己定價的，我們拿來參照，現(xiàn)在要按照限價來賣，會虧本的。”藥店內(nèi)部人士稱。
一位從事醫(yī)藥行業(yè)十余年的藥企人士對記者透露，不排除有上述現(xiàn)象的產(chǎn)生，但事實上，藥廠生產(chǎn)出來的藥進(jìn)入終端市場歷來都存在不少“油水”，一般一種藥品的廣州總代都可以拿到10%的純利潤。
他舉例稱，一般國藥準(zhǔn)字的產(chǎn)品，地區(qū)經(jīng)銷商拿到的價格是零售價的2.5折(含稅)，而經(jīng)銷商給藥店的價格大概是零售價的4.5折。此外，他還表示，一種藥品進(jìn)入零售終端，首先要交入門費，其次是上架費，還有促銷費等費用。
該人士說：“以進(jìn)入廣州地區(qū)門店最多的某連鎖藥店為例，地理位置好、人氣旺的門店稱為一類店，占全市門店數(shù)的1/3，二類店和三類店都有1/3的數(shù)量，一般一個品種的藥都選擇全鋪，也就是說，全部都進(jìn)，這樣就需要1萬元；至于上架方面，這要看關(guān)系親疏來決定費用多少；還有促銷方面，廠家除了提供促銷的贈品外，還要交錢給藥店，一般交6000元就可以在促銷海報上打上藥品名稱；另外，店長或者促銷員也要給費用，一般是賣出一盒給予5%-10%的提成。”
醫(yī)院吃回扣“潛規(guī)則”
除了上述藥店存在不少“潛規(guī)則”外，記者在廣州藥品市場調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)常用藥品，如同一廠家生產(chǎn)的感冒藥，平價藥店的售價均低于醫(yī)院藥房。
記者對比了幾種常用感冒藥，如新康泰克，醫(yī)院藥房賣13.50元，而平價藥店的售價為10元；而一種香港產(chǎn)的阿莫西林，醫(yī)院藥房售價為19.6元，平價藥房便宜6元；100粒裝的土霉素，同樣規(guī)格出自同一個廠家，兩者之間售價相差近3倍。市民拿著醫(yī)院藥方去平價藥店買藥，已經(jīng)見怪不怪了。
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕表示，公立醫(yī)院藥價虛高的根源在于政府管制不當(dāng)：其一，政府對醫(yī)療服務(wù)本身實行低價管制，郎中們看病不能養(yǎng)活自己，被迫要開藥店；其二，政府對藥價設(shè)置了天花板(即最高零售限價)之后又設(shè)置了加成管制，即公立醫(yī)院只能加成15%。
“正是加成管制搞亂了藥價。既然政府規(guī)定只能加成15%，那么公立醫(yī)院在進(jìn)貨的時候當(dāng)然會選擇高價藥。”顧昕解釋，假定一種藥有兩個進(jìn)貨渠道，一是100元，另一個是50元，所有腦筋沒有灌水的公立醫(yī)院都會讓前者上量，后者不上量。好歹進(jìn)一些便宜藥也是必要的，一來滿足某些患者的需要，二來可以應(yīng)付上級的檢查。高價藥上量之后，賬面上的15%加成自然會豐厚一些，但醫(yī)院并不會依照進(jìn)貨發(fā)票上的價和量，將真金白銀全額付給醫(yī)藥公司，實際上還會向后者要“返點”，返點率取決于討價還價。對這種行為，政府嚴(yán)令禁止，可是多少年了都禁而不止。“返點”可以以各種其他合法的形式流向醫(yī)院和醫(yī)生。
一位在國企工作的醫(yī)藥代表也對記者表示，雖然國家取消藥品加成，但其實該給的回扣，醫(yī)藥代表還是會繼續(xù)“返點”給醫(yī)院的。此外，一位醫(yī)藥行業(yè)的上游供貨商還對記者透露，其實行業(yè)內(nèi)有一大忌，那就是“凡是進(jìn)醫(yī)院的藥，就不能在零售渠道流通”。這也就是為什么很多醫(yī)院開的藥在市面上沒得賣的原因。
藥品招標(biāo)“貓膩”仍多
“主要是信息不對稱惹的禍。”接受記者采訪的上述幾位業(yè)內(nèi)人士都表示，在孤立單個的醫(yī)患關(guān)系中，患者無疑始終處于絕對弱勢的權(quán)利地位，比如具體選擇藥物、高價藥還是便宜藥，選擇診療方案，高價還是低價方案的權(quán)利，都很難主張、落實，無法與醫(yī)院醫(yī)生形成真正的平等關(guān)系。
分析人士認(rèn)為，盡管政府也采取了很多措施，如對部分藥品實行最高限價、集中招標(biāo)采購等，但因為我國醫(yī)藥行業(yè)低水平重復(fù)生產(chǎn)非常嚴(yán)重，由于生產(chǎn)能力過剩，為了生存，藥廠就將藥品出廠價大幅提高，作為推廣產(chǎn)品過程中的各種費用。
因此，“藥品市場的競爭，不再單純是質(zhì)量與品種的競爭，而更多是折扣高低、回扣多少的競爭。”上述人士如是定義。
如上述的那樣，藥廠提供給藥品批發(fā)公司的藥品不是按實際出廠價給，提供給醫(yī)院的，也只是批發(fā)價的幾折。從表面看，藥品批發(fā)公司、醫(yī)院和大夫都沒有從患者那兒拿錢，但是藥廠給他們的好處，實際上都是由患者“埋單”。
事實上，藥物集中招標(biāo)采購一定程度上是能遏制藥物價格虛高不下，但在實際操作中卻存在著很多問題。
為什么經(jīng)過藥品集中招標(biāo)采購的藥物，售價仍是居高不下呢？業(yè)內(nèi)人士解釋說，一方面，藥品在出廠的時候就已經(jīng)定了一個虛高的價格，作為推銷產(chǎn)品中的各種費用和回扣。例如某企業(yè)生產(chǎn)的一種藥品，出廠價每盒59.50元，批發(fā)價72.60元，零售價達(dá)到99元；另一方面，在藥品招標(biāo)中也存在一些藥品經(jīng)營機(jī)構(gòu)互相串通、抬高價格的現(xiàn)象，有的代理機(jī)構(gòu)管理不善，甚至個別單位弄虛作假徇私舞弊。
事實上，行業(yè)中有一個不成文的規(guī)定，如果中標(biāo)價低了，就意味著藥廠原來“預(yù)留”給醫(yī)院的回扣比例受到擠壓。沒有了這部分“預(yù)留回扣”，就是進(jìn)了集中招標(biāo)的中標(biāo)目錄，也沒錢再“打點”醫(yī)院的各個環(huán)節(jié)。
在醫(yī)藥代表中流傳著“中標(biāo)找死”的說法，說的就是中標(biāo)價壓低了藥品進(jìn)入醫(yī)院的價格，如果給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生的回扣少了，進(jìn)了醫(yī)院的藥品也賣不動。而記者在調(diào)查時也發(fā)現(xiàn)，招標(biāo)藥品中，中標(biāo)價遠(yuǎn)高于平價藥店零售價的現(xiàn)象也存在。
兩種渠道的藥品差價鏈
廠家出產(chǎn)藥品
醫(yī)院渠道
地區(qū)經(jīng)銷商的進(jìn)貨價與進(jìn)醫(yī)院的中標(biāo)價之比少則為2倍，多則高達(dá)4倍
經(jīng)銷商以中標(biāo)價批給醫(yī)院，中間已包含回扣
醫(yī)院加上診療費等各項費用后以醫(yī)院價售予患者
藥店渠道
地區(qū)經(jīng)銷商拿到零售價的2.5折
經(jīng)銷商以零售價的4.5折批給藥店
藥店以零售價售予患者
一種藥品進(jìn)終端零售需交的幾項費用
入門費 進(jìn)入一家藥店的廣州市所有門店需1萬元
上架費 看關(guān)系親疏來決定費用多少
促銷費 提供贈品，并交6000元讓藥品名稱上海報
提成費 給店長或促銷員每盒 5%-10%的提成
部分常用藥品批零倒掛表
藥品名 規(guī)格 限價 進(jìn)貨價
阿莫西林分散片 0.25克12片裝 4.6元 遠(yuǎn)高于4.6元
杞菊地黃丸 60克1瓶 5.1元 10元以上
環(huán)丙沙星 0.25克10 片 3.1元 高出3.1元幾倍
調(diào)查手記
醫(yī)藥代表生存錄：試用期薪水近5000元，幫醫(yī)生買早餐、打午飯、接送孩子上下課……
在各大醫(yī)藥學(xué)校里流傳著一句頗為耐人尋味的話，“一根電線桿倒下來，被砸的十個人里面有九個是醫(yī)藥代表。”
盡管一直以來，醫(yī)藥代表都被定義為生存在“灰色地帶”的人群，但不可否認(rèn)，這個群體很龐大，而且每年都有學(xué)生前赴后繼地奔向這個行業(yè)。據(jù)了解，進(jìn)美國禮來公司需要七輪面試，而進(jìn)瑞士諾華公司、美國輝瑞公司等國際醫(yī)藥企業(yè)也都是要削尖腦袋才能擠進(jìn)去的。
一位在知名外資藥企做了兩年醫(yī)藥代表的員工對記者坦言，“剛畢業(yè)能進(jìn)這樣的大公司，畢竟是種榮耀，而且能學(xué)很多東西，接觸很多學(xué)者，更關(guān)鍵的是薪水跟同期畢業(yè)的人相比，很有競爭力。”據(jù)他透露，默沙東給試用期員工的月薪就近5000元，而轉(zhuǎn)正后則是底薪加提成。
但另一位從外資藥企辭職的員工對記者表示，他真是“受不了”這樣的工作狀態(tài)。“一來工作環(huán)境太流動，每個醫(yī)藥代表雖然只負(fù)責(zé)一兩種藥，而且只負(fù)責(zé)一個區(qū)域，但像我之前負(fù)責(zé)的一個區(qū)就有十幾家醫(yī)院，分得很散，每天這樣一輪跑下來，路上就要浪費三四個小時，特別辛苦；有的醫(yī)院充滿了病菌、灰塵等各類雜質(zhì)，一不小心感染就麻煩了。”該人士表示，二來產(chǎn)品更新時間過于長久，像他之前負(fù)責(zé)的骨科類藥物，有十年沒有更新，“這就意味著你的客戶比你更了解你的產(chǎn)品，這樣會使你陷入一種狀態(tài)，其實你的客戶是不需要你的，你們之間毫無合作關(guān)系，只有單方面的求情。”該人士稱，不被“客戶化”是他離開大公司的原因。
而一位輾轉(zhuǎn)做過國企、外企的醫(yī)藥代表則對記者坦言，國企、私企給回扣是極為正常的現(xiàn)象，他們稱之為“帶金銷售”。而在外企的話，就相對正規(guī)一點，會跟中國醫(yī)學(xué)會合作來推廣項目，宣傳產(chǎn)品。但該人士還是表示，陪醫(yī)生吃飯、唱K稀松平常。他現(xiàn)在的一天工作表分為8個小時的專業(yè)拜訪時間和無限時的家訪時間，每天的早上9點到下午5點就去拜訪醫(yī)生，中間休息一個鐘，主要是談產(chǎn)品知識推廣，但大部分時間都是談瑣碎事，其間還包括幫醫(yī)生買早餐、打午飯、接送孩子下課等等，“醫(yī)藥代表就是醫(yī)生的‘跟班’”。 (龐倩影)